Wdrażanie systemu ZWR w Polsce

17/10/2018

Artykuły i publikacje

Rys. Andrzej Mleczko

Autorzy: prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1, dr n. med. Tomasz Czarnik2, prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar3, Ewa Dudzik-Urbaniak4, Piotr Gałkin5, lek. Jacek Górka1, dr hab. Waldemar Goździk prof. nadz.6, dr n. med. Sylweriusz Kosiński7, lek. Bartłomiej Kudliński8, Halina Kutaj-Wąsikowska4, dr hab. n. med. Waldemar Machała prof. nadzw.9, dr hab. Maria Nowina Konopka10, Aleksandra Wołk-Popielska11, prof. Roman Jaeschke MD MSc12, w imieniu Polskiej Grupy Roboczej Zespołów Wczesnego Reagowania
1 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
2 Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu
3 II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
4 Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków
5 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku
6 Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
7 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
8 Zakład Dydaktyki Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu
9 Uniwersytet Medyczny w Łodzi
10 Wydział Zarządzania i Komunikacji Społecznej, Uniwersytet Jagielloński
11 Medycyna Praktyczna, Kraków
12 McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Jak cytować: Szczeklik W., Czarnik T., Czuczwar M., Dudzik-Urbaniak E., Gałkin P., Górka J., Goździk W., Kosiński S., Kudliński B., Kutaj-Wąsikowska H., Machała W., Nowina Konopka M., Wołk-Popielska A., Jaeschke R., w imieniu Polskiej Grupy Roboczej Zespołów Wczesnego Reagowania: Zespoły wczesnego reagowania – szybka pomoc w stanach nagłych w szpitalu. Część II: wdrażanie systemu ZWR w Polsce. Med. Prakt., 2018; 10: 113–122

Skróty: OIT – oddział intensywnej terapii, ZWR – zespoły wczesnego reagowania

Polska Grupa Robocza Zespołów Wczesnego Reagowania

Zespół opracowujący koncepcję: Aleksandra Banaszewska, Aleksandra Czerw, Mirosław Czuczwar, Michał Domagała, Ewa Dudzik-Urbaniak, Jarosław Fedorowski, Jakub Fronczek, Piotr Gałkin,  Waldemar Goździk, Jacek Górka, Jarosław Gucwa, Roman Jaeschke, Miłosz Jankowski, Grzegorz Juszczyk, Sylweriusz Kosiński, Bartłomiej Kudliński, Halina Kutaj-Wąsikowska, Marcin Ligowski, Waldemar Machała, Maria Nowina Konopka, Paweł Pietraszek, Kamil Polok, Wojciech Szczeklik, Konstanty Szułdrzyński, Anna Włudarczyk, Ewa Wójtowicz

Zespół szkolący: Katarzyna Bielak‑Mydłowska, Piotr Gałkin, Waldemar Goździk, Jacek Górka, Justyna Grzyborowska, Miłosz Jankowski, Roman Jaeschke, Sylweriusz Kosiński, Wiesław Królikowski, Marcin Ligowski, Waldemar Machała, Maria Nowina Konopka, Paweł Pietraszek, Wojciech Szczeklik, Ewa Szewczyk, Konstanty Szułdrzyński

Liderzy ZWR w szpitalach pilotażowych: Bydgoszcz – Mirosław Dobrowolski, Katarzyna Walkowiak, Danuta Pilch; Końskie – Wojciech Gola, Danuta Fatek; Ciechanów – Jacek Milecki, Violetta Matla; Poznań – Bronisław Baranowski, Honorata Troszczyńska; Polanica Zdrój – Henryk Szlemp, Renata Pluta; Katowice – Łukasz Krzych, Piotr Czempik, Żaneta Jastrzębska, Ewa Rogula, Beata Świrk, Agnieszka Szewczyk, Grzegorz Szpyrka; Lębork – Agata Karpik, Anna Musianowicz, Kamila Miotke; Szczecin – Michał Marcinkowski, Maria Smalec, Zenon Czajkowski, Sławomir Cyprys; Poznań – Agata Gradys, Sylwia Mietkiewicz, Sylwia Zdrojowa, Michał Burszewski, Krzysztof Pietrzkiewicz, Sylwia Miętkiewicz; Wrocław – Piotr Borecki, Agnieszka Kata, Dawid Łyś; Wrocław – Waldemar Goździk, Ewa Szewczyk, Elżbieta Ostrowska, Tomasz Ramuś, Izabela Witczak; Warszawa – Elżbieta Baum, Agnieszka Sosnkowska, Agnieszka Bartczak; Lublin – Andrzej Biłan; Olsztyn – Dariusz Onichimowski, Hanna Taraszkiewicz, Joanna Myszkowska; Rybnik – Andrzej Pluta, Zofia Kowalczyk, Katarzyna Muszak; Brzesko – Paweł Dobosz, Iwona Wołos, Katarzyna Chmielarz; Zabrze – Jacek Karpe, Joanna Buczak‑Molicka, Ewa Wąchowska, Iwona Osińska, Szymon Białka; Opole – Tomasz Czarnik, Maria Grzeczna; Gorlice – Monika Sikorska‑Górecka, Maria Boruch-Łoś, Danuta Kasprzak; Bochnia – Dariusz Para, Aneta Średniawa, Joanna Pechcińska; Białystok – Mariola Tałałaj, Elżbieta Sienkiewicz; Olsztyn – Krzysztof Narkun; Proszowice – Marek Bernaś, Katarzyna Krawiec, Bożena Knap; Zamość – Tomasz Kraczkowski, Andrzej Mielcarek, Renata Rogala, Urszula Taczala; Łódź – Waldemar Machała, Łukasz Sadowski, Justyna Kasznia (nazwy szpitali – ryc. 3)

Kierownik projektu: Wojciech Szczeklik

Koordynacja: Aleksandra Banaszewska (Centrum Monitorowania Jakości ), Aleksandra Wołk-Popielska (Medycyna Praktyczna)


 

Wstęp

Przeniesienie rozwiązań, które ewoluowały przez kilkanaście lat w innych krajach, do polskiego systemu ochrony zdrowia stanowi poważne wyzwanie. Zastanawiając się, w jaki sposób zespoły wczesnego reagowania (ZWR) powinny funkcjonować w Polsce, odbyliśmy wspólnie wiele dyskusji, a część autorów niniejszego artykułu pracowała w ZWR lub miała możliwość obserwacji sprawnie działających rozwiązań, m.in. w Wielkiej Brytanii, Szwecji, Kanadzie i Stanach Zjednoczonych. Artykuł ten powstał po cyklu szkoleń z zakresu ZWR w 26 polskich szpitalach, co bez wątpienia również wpłynęło na nasze postrzeganie tego tematu. W części pierwszej przedstawiliśmy ogólne założenia ZWR, niniejszym artykule omawiamy natomiast – już bardziej szczegółowo – pilotażowe wdrażanie systemu w warunkach polskich. System ZWR omówiono na przykładzie szpitali dla dorosłych, ale założenia dla szpitali pediatrycznych są podobne, z pewnymi modyfikacjami (np. nieco inne kryteria wezwania). Dodatkowe informacje i materiały dotyczące ZWR w pediatrii są dostępne na stronie internetowej programu zwr.cmj.org.pl.

Aby system ZWR funkcjonował prawidłowo, muszą być spełnione przynajmniej 3 podstawowe założenia:
1) wszyscy w szpitalu znają kryteria wezwania ZWR i wiedzą, pod jaki numer telefonu zadzwonić, gdy stan pacjenta się pogarsza i potrzebna jest pomoc
2) zawsze ktoś odbierze taki telefon
3) zawsze nadejdzie pomoc.

W tym celu konieczne jest spełnienie kilku warunków, bez których w naszym przekonaniu wprowadzenie ZWR jest niemożliwe. W pierwszej kolejności należy zmienić sposób komunikacji interpersonalnej, ze szczególnym uwzględnieniem zasady, że nie ma niewłaściwych próśb o pomoc. Kolejny warunek to połączenie sił i wspólne działanie zespołów pielęgniarsko‑lekarskich z  oddziału interweniującego (najczęściej to oddział intensywnej terapii [OIT]) z zespołem wzywającym pomoc – uczenie się od siebie oparte na wzajemnym zrozumieniu i zaufaniu. Trzeci podstawowy warunek sprawnego działania systemu ZWR to elastyczność, czyli możliwość dostosowania systemu do warunków szpitala. Prowadząc szkolenia, a później wielokrotnie rozmawiając z osobami tworzącymi ZWR w poszczególnych ośrodkach, szybko uświadomiliśmy sobie, że każdy szpital jest inny i w każdym system funkcjonuje na nieco innych zasadach. Dlatego zalecenia, które przedstawiamy poniżej, należy traktować tak jak każde inne wytyczne – decyzje zawsze podejmowane są z uwzględnieniem lokalnych uwarunkowań.

System powiadamiania ratunkowego

Żeby uruchomić jak najwcześniej łańcuch pomocy, trzeba przede wszystkim rozpoznać zagrożenie, a następnie niezwłocznie powiadomić zespół przygotowany do udzielania pomocy w stanach nagłych. Rozpoznanie zagrożenia opiera się w dużej mierze na doświadczeniu klinicznym poszczególnych członków zespołu leczącego, ale także na obiektywnych parametrach ciężkości stanu pacjenta (parametrach krytycznych). Dotyczą one nieprawidłowości w zakresie układu oddechowego, układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego.

Wyznaczenie progu wezwania ZWR może być oparte na systemie zero‑jedynkowym (dany objaw występuje albo go nie ma) lub na nieco bardziej skomplikowanym systemie punktowym (w zależności od stopnia nieprawidłowości poszczególnych układów przyznawane są punkty i dostosowywana jest reakcja). Przykładem skali punktowej jest używana w Wielkiej Brytanii skala wczesnych objawów ostrzegawczych (NEWS 2), która zapewnia większą precyzję w podejmowaniu decyzji niż kryteria wezwania oparte na zasadzie „wszystko albo nic”, ale jest jednocześnie bardziej wymagająca w codziennym użytkowaniu (tab. 1).

Tabela 1. Skala NEWS 2
Składowe oceny
Punktacja
0 1 2 3
częstotliwość oddechów (/min) 12–20 9–11 21–24 ≤8 albo ≥25
wysycenie tlenem hemoglobiny
krwi tętniczej (SpO2,%)a

u chorych z rozpoznaną hiperkapniczną
niewydolnością oddechowąa,b

 

≥96

 

94–95

 

92–93

 

≤91

88–92
albo
≥93 (na powietrzu)
86–87
albo
93–94 (na tlenie)
84–85
albo
95–96 (na tlenie)
≤83
albo
≥97 (na tlenie)
stosowanie tlenoterapii nie tak
temperatura ciała (°C) 36,1–38,0 35,1–36,0 albo 38,1–39,0 ≥39,1 ≤35,0
ciśnienie skurczowe (mm Hg) 111–219 101–110 91–100 ≤90 albo ≥220
częstotliwość rytmu serca (/min) 51–90 41–50 albo 91–110 111–130 ≤40 albo ≥131
stan świadomościc A C, V, P lub U
Wynik (suma punktów) Ryzyko Sugerowana częstość oceny czynności życiowych Postępowanie kliniczne
0 małe co ≤12 h kontynuować ocenę NEWS jak dotychczas
1–4 małe co ≤4–6 h chorego powinna ocenić wykwalifikowana pielęgniarka, które zdecyduje o ewentualnym zwiększeniu częstotliwości nadzoru i intensywności opieki
3 w jednej kategorii małe lub średnie co ≤1 h należy poinformować lekarza, który zadecyduje o dodatkowym monitorowaniu i/lub leczeniu
5–6 średnie co ≤1 h pacjenta powinien zbadać lekarz kompetentny w zakresie stanów krytycznych

należy zapewnić opiekę w warunkach wzmożonego monitorowania

≥7 duże monitorowanie ciągłe pacjenta musi ocenić zespół kompetentny w zakresie stanów krytycznych, w skład którego wchodzi osoba doświadczona w zabezpieczaniu dróg oddechowych

rozważyć przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii lub oddział wzmożonego nadzoru

a Jeśli jest stosowana tlenoterapia, uwzględnia się wynik uzyskany w jej trakcie.
b zwykle chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc; zalecane SpO2 88–92%
c ocena wg skali ACVPU: chory świadomy (zorientowany co do osoby, miejsca i czasu; alert – A), nowy objaw splątania (confused – C), reagujący na głos (voice – V), reagujący na ból (pain – P), zupełnie niereagujący (unresponsive – U)Opracowano (dostosowując do warunków polskich) na podstawie: National Early Warning Score (NEWS) 2 – Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS (aktualizacja z grudnia 2017 roku), wydane przez Royal College of Physicians.

W związku z różnorodnością oddziałów szpitalnych wzywających pomoc istnieje duże prawdopodobieństwo, że wezwania będą zróżnicowane, a system będzie aktywowany z różnych wskazań. Na przykład jeżeli w szpitalu jest oddział pulmonologiczny, to prawdopodobnie wezwania z powodu przyspieszonego oddechu czy ciężkiej obturacji dróg oddechowych będą rzadkością (dzięki wysokim kompetencjom personelu w radzeniu sobie z objawami ze strony układu oddechowego), ale może być więcej wezwań związanych z niewydolnością serca czy pogorszeniem stanu świadomości. Tych ostatnich wezwań będzie znacznie mniej z oddziału neurologicznego, gdzie przeważać będą wezwania np. z powodu niedrożności dróg oddechowych. Na obu oddziałach wezwanie ZWR powinno nastąpić jak najwcześniej, gdy ich personel nie może sobie poradzić z ciężkością stanu pacjenta lub gdy lekarz oddziałowy nie jest wystarczająco szybko dostępny (np. jest na sali operacyjnej, w ambulatorium czy izbie przyjęć bez możliwości pilnej interwencji na oddziale). Należy podkreślić, że system może być aktywowany przez każdą osobę z zespołu leczącego, w tym w szczególności przez zespół pielęgniarski, który zazwyczaj jako pierwszy stwierdza nieprawidłowości stanu chorego. Co ważne, system może być aktywowany wtedy, gdy nie są jeszcze dostępne parametry krytyczne (p. niżej), ale stan pacjenta budzi duże zaniepokojenie personelu leczącego (gwałtownie się pogarsza). Poprawia to nie tylko komfort pracy i poczucie bezpieczeństwa personelu medycznego, który wie, że zawsze może liczyć na szybką pomoc, ale także – co najważniejsze – zwiększa bezpieczeństwo pacjentów.

Prawidłowa komunikacja

Kolejnym ważnym zagadnieniem jest system powiadamiania i komunikacji wewnątrzszpitalnej. W sytuacji kryzysowej musi istnieć możliwość szybkiego kontaktu z ZWR i zazwyczaj powinien być do tego przeznaczony osobny numer telefonu lub sprawnie działający szpitalny system powiadamiania (np. intercom czy pagery). Po wezwaniu ZWR personel opiekujący się chorym powinien podjąć podstawowe czynności, które do czasu przybycia zespołu zwiększą bezpieczeństwo pacjenta, a po jego przybyciu – dalsze działania. Informacje na temat kryteriów wezwania, numeru alarmowego i tego, co robić w oczekiwaniu na przybycie ZWR, powinny być łatwo dostępne w każdym oddziale szpitalnym – np. w formie plakatu lub ulotek informacyjnych (ryc. 1).

Ryc. 1. Przykładowa ulotka (może też mieć formę plakatu) informująca o kryteriach aktywacji i sposobie wezwania ZWR oraz czynnościach, które należy podjąć po aktywacji systemu

W sytuacji stresowej bardzo często się zdarza, że przekazywane informacje są chaotyczne i mało precyzyjne. Dlatego w ratownictwie medycznym wypracowano protokoły, które mają ten proces usystematyzować. W systemie ZWR polecamy używanie protokołu SBAR, opartego na 4 zasadniczych elementach opisu aktualnego stanu chorego (tab. 2). Metoda SBAR polega na standaryzacji formy przekazu najważniejszych informacji, co zwiększa bezpieczeństwo chorego, zwłaszcza w sytuacjach nagłych i zagrożenia życia. Jej celem jest jednoznaczność, przewidywalność i całościowość wymiany informacji bez niepotrzebnych powtórzeń. Doświadczenia zespołów, które w swojej pracy wdrożyły protokół SBAR, pokazują, że znacząco zmalało ryzyko niezrozumienia między członkami zespołu czy wystąpienia konfliktów interpersonalnych.

Tabela 2. Protokół komunikacyjny SBAR
Skrót angielski Skrót polski Charakterystyka
S – situation S – sytuacja miejsce wezwania, krótki opis problemu
B – background T – tło powód przyjęcia do szpitala, inne powiązane schorzenia i okoliczności
A – assessment O – ocena spostrzeżenia i wstępna ocena kliniczna
R – recommendation R – rekomendacja zalecania

Każdy pracownik szpitala powinien zostać przeszkolony w komunikacji według tego protokołu, zwłaszcza że często na podstawie przekazywanych informacji zapada decyzja o pilności wezwania. ZWR powinien dążyć w miarę możliwości do jak najszybszej interwencji – czas przybycia nie powinien przekraczać 30 minut. Wiele doniesień naukowych wskazuje na to, że im szybsza reakcja zespołu, tym lepsze rokowanie u pacjenta. W razie jednoczesnych wezwań kierownik ZWR lub osoba przez niego upoważniona określa priorytety, by interweniować w pierwszej kolejności u pacjenta wymagającego pilniejszej pomocy. Możliwe jest również rozdzielenie zespołu, tak aby w jak najkrótszym czasie zareagować na jednoczesne wezwania. Jeżeli pomoc jest konieczna natychmiast – jak w przypadku zatrzymania krążenia lub stanów bezpośrednio je poprzedzających (np. oddech szczątkowy czy ciężki wstrząs) – pomijamy protokół SBAR i informujemy jedynie, że zespół resuscytacyjny jest proszony o niezwłoczne przybycie w określone miejsce.

Skład osobowy ZWR

W warunkach polskich, ze względu na zakres dopuszczalnych prawem interwencji, w skład ZWR musi wchodzić lekarz. Powinien to być lekarz wyszkolony w leczeniu stanów zagrożenia życia, na przykład specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, medycyny ratunkowej, internista lub inny lekarz, który posiada odpowiednie umiejętności i doświadczenie.

W skład ZWR powinna wchodzić osoba z zespołu pielęgniarskiego lub ratowniczego z doświadczeniem w zakresie intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej. Do zespołu można również dołączyć lekarza będącego w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z intensywnej terapii i działającego pod nadzorem specjalisty. W warunkach polskich skład osobowy ZWR najczęściej oparty jest na zespołach OIT, czasami jest również angażowany personel szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) lub lekarze innych specjalności. Ważne jest, aby osoby wchodzące w skład ZWR charakteryzowały się bezkonfliktowością i dobrą umiejętnością pracy w grupie.

Szczegółowe rozwiązania organizacji ZWR powinny być dostosowane do możliwości kadrowych i organizacyjnych szpitala. Optymalnie, zwłaszcza w największych szpitalach, ZWR powinien być zespołem niezależnym od zespołu resuscytacyjnego. Jeśli nie ma możliwości stworzenia 2 oddzielnych zespołów, można rozważyć odpowiednią modyfikację/poszerzenie kompetencji zespołu resuscytacyjnego.

Funkcję kierownika ZWR należy powierzyć doświadczonemu lekarzowi specjaliście przekonanemu o zasadności koncepcji ZWR. Spośród personelu administracyjnego lub pielęgniarskiego należy wskazać koordynatora ZWR odpowiadającego za organizację, harmonogram pracy, zaopatrzenie w sprzęt, gromadzenie i analizę danych oraz współpracę ze szpitalnym zespołem do spraw jakości i dyrekcją szpitala. Podział obowiązków między poszczególnymi członkami ZWR musi być jasno określony.

Docelowo ZWR powinien być dostępny 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu. W początkowej fazie funkcjonowania zespołów możliwe jest dostosowanie czasu pracy zespołu do możliwości organizacyjnych szpitala (np. w godzinach pracy dziennej od poniedziałku do piątku ze stopniowym wydłużaniem dostępności). Stopniowe wdrażanie systemu zwykle pozwala na odpowiednie dostosowanie funkcjonowania ZWR do warunków szpitala i przetestowanie optymalnych rozwiązań organizacyjnych.

Warto też zauważyć, że w krajach, gdzie system ZWR został wprowadzony, zmieniała się nieco rola personelu pielęgniarskiego – zarówno jako tego, który pierwszy identyfikuje zagrażające życiu objawy, jak również tego, który często pierwszy udziela pomocy.

Wyposażenie ZWR

ZWR może korzystać ze sprzętu i leków dostępnych na oddziałach wzywających pomoc (pod warunkiem, że są one wystandaryzowane i łatwo dostępne na każdym oddziale). Bardzo przydatne jest jednak zaopatrzenie ZWR w osobny, przenośny sprzęt (zwykle ruchomy wózek lub plecak) obejmujący nie tylko podstawowe wyposażenie ratunkowe, ale często także bardziej zaawansowany sprzęt umożliwiający stworzenie stanowiska intensywnej terapii poza OIT (np. przenośny monitor, pompa infuzyjna). Cennym elementem wyposażenia ZWR może być przewoźny aparat ultrasonograficzny umożliwiający szybką, przyłóżkową diagnostykę przyczyn pogorszenia stanu pacjenta. Szczegółowe wyposażenie ZWR oraz zestaw niezbędnych leków ustala kierownik zespołu.

Przebieg interwencji i kompetencje ZWR

Po przybyciu na miejsce interwencji zespołowi powinna towarzyszyć pielęgniarka/pielęgniarz z oddziału wzywającego oraz, jeśli to tylko możliwe, lekarz prowadzący lub dyżurny. Po przekazaniu niezbędnych informacji na temat pacjenta zespół przystępuje do oceny jego stanu oraz podejmuje – w porozumieniu z zespołem oddziału wzywającego – niezbędne interwencje i zleca  odpowiednie leczenie. Podjęte czynności lecznicze bardzo często oparte są na wypracowanych algorytmach postępowania w stanach nagłych, podobnie jak ma to miejsce podczas akcji  resuscytacyjnej (przykładowe algorytmy postępowania w częstych sytuacjach klinicznych dostępne są na internetowej stronie programu: zwr.cmj.org.pl).

Należy pamiętać, że od chwili wezwania ZWR członkowie personelu oddziału wzywającego (zarówno pielęgniarka/pielęgniarz, jak i lekarz) stają się pełnoprawnymi członkami ZWR! W celu  zapewnienia długoterminowego sukcesu zarówno w odniesieniu do indywidualnych pacjentów, jak i do roli ZWR w szpitalu, najistotniejsza jest pełna współpraca ZWR z zespołem wzywającym. W czasie interwencji lekarz ZWR pełni funkcję konsultanta, z wyjątkiem sytuacji, gdy na miejsce nie może przybyć lekarz oddziału – wówczas lekarz ZWR samodzielnie decyduje o leczeniu. Dokładne relacje mogą zależeć od specyfiki szpitala i oddziału oraz doświadczenia poszczególnych osób w leczeniu stanów nagłych. Rola ZWR może być nieco inna na oddziale okulistycznym, chirurgicznym, pulmonologicznym czy kardiologicznym. W niektórych przypadkach wystarcza wyłącznie interwencja personelu pielęgniarskiego (np. rozmowa na temat pielęgnacji rurki tracheostomijnej).

Aby działania zespołu były skuteczne, personel ZWR powinien być upoważniony przez kierownictwo szpitala do:

1) zlecania wszystkich koniecznych badań diagnostycznych (np. tomografia komputerowa, ultrasonografia, endoskopia) oraz stosowania niezbędnych leków i procedur leczniczych u pacjenta w miejscu wezwania oraz w innych pracowniach szpitala
2) korzystania z leków i sprzętu oddziału, na którym znajduje się pacjent
3) niezwłocznego przekazania pacjenta na inny oddział w zależności od stwierdzonego problemu medycznego
4) wezwania dowolnego specjalisty konsultującego
5) skierowania pacjenta na OIT (po uzgodnieniu z koordynatorem OIT).

Dalsze postępowanie z pacjentem

W wielu przypadkach szybka i zdecydowana interwencja pozwala na ustabilizowanie stanu pacjenta i pozostawienie go na oddziale macierzystym bez potrzeby przeniesienia na OIT. ZWR po zastosowanym leczeniu może zalecić intensywne monitorowanie pacjenta, poprosić o raportowanie jego stanu (np. telefonicznie) lub zaplanować wizytę kontrolną. Wskazane jest przyjęcie stałych odstępów czasowych przy ustalaniu wizyt kontrolnych lub raportowaniu stanu chorego przez telefon (np. co 1, 3, 6 i 12 h). W niektórych przypadkach niezbędne może być przekazanie pacjenta na inny oddział lub do innego szpitala.

Jeśli stan pacjenta się nie poprawia po interwencji ZWR lub jest na tyle niestabilny, że istnieje duże ryzyko zatrzymania krążenia, może być konieczne przeniesienie pacjenta na OIT (wspólna decyzja zespołu ZWR i lekarza odpowiedzialnego za OIT). Pacjent, u którego w trakcie interwencji doszło do zatrzymania krążenia, prawie zawsze wymaga przeniesienia na OIT (chyba że podjęto decyzję o zaprzestaniu dalszego leczenia). W razie niedostępności miejsc na lokalnym OIT, ZWR pomaga w przekazaniu pacjenta na OIT innego szpitala oraz przygotowuje pacjenta tak, aby możliwy był jego bezpieczny transport (np. zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, dostęp naczyniowy). Do momentu przekazania na inny oddział pacjent pozostaje pod opieką personelu medycznego oddziału macierzystego.

Dokumentacja medyczna

Każda interwencja ZWR powinna zostać udokumentowana, co w przyszłości umożliwi przeanalizowanie zgłoszeń oraz rodzaju interwencji na poszczególnych oddziałach szpitalnych, jak również pozwoli na ocenę skuteczności działania systemu. Do dokumentacji działań ZWR należy stosować zunifikowane karty umożliwiające gromadzenie danych dotyczących ZWR w szpitalu oraz w  ramach programu w całym kraju. Dokumentację należy sporządzić w 2 egzemplarzach: oryginał pozostaje w historii choroby pacjenta, kopię zaś przechowuje się na oddziale macierzystym ZWR. Można też prowadzić dokumentację w formie elektronicznej. Przykładową kartę interwencyjną przedstawiono na rycinie 2.
Ryc. 2. Przykładowa karta interwencji ZWR dla pacjentów dorosłych

Dodatkowe funkcje ZWR

Opieka nad pacjentami przekazanymi z OIT

Zadaniem ZWR jest również zapewnienie pełnego przepływu informacji oraz pomoc w opiece nad pacjentami przenoszonymi z OIT na inne oddziały. Preferowanym rozwiązaniem jest udział ZWR w tej opiece przez co najmniej 24 godziny po wypisaniu pacjenta z OIT, szczególnie jeśli stan przenoszonego chorego jest potencjalnie cięższy niż  innych chorych na oddziale docelowym lub gdy intensywność leczenia przekracza rutynowy poziom opieki (np. konieczność stosowania nieinwazyjnej wentylacji płuc). W każdym przypadku powinno dojść do bezpośredniej komunikacji pomiędzy personelem oddziału, na który chory jest przekazywany, a personelem OIT albo ZWR.

Aspekt edukacyjny interwencji ZWR

Doświadczenia wielu ośrodków dysponujących ZWR wskazują, że jedną z najważniejszych korzyści z wprowadzenia takiego rozwiązania organizacyjnego jest szkolenie personelu oddziałów poza OIT w zakresie postępowania w stanach zagrożenia życia oraz opieki nad pacjentami przekazywanymi z OIT. Warunkiem skuteczności ZWR w edukacji personelu innych oddziałów są wysokie kompetencje komunikacyjne członków ZWR.

Podjęcie rozmowy na temat terapii daremnej

Nie wszyscy chorzy w stanie zagrożenia życia odniosą korzyść z dalszej intensyfikacji leczenia czy przeniesienia na OIT. Dotyczy to w szczególności pacjentów:
1) w schyłkowej fazie choroby przewlekłej
2) w schyłkowej fazie choroby nowotworowej.

Zastosowanie inwazyjnego leczenia w warunkach OIT może być związane z istotną niedogodnością dla pacjenta i nasilić jego cierpienie, co w przypadku braku spodziewanej korzyści nosi znamiona terapii daremnej/uporczywej. Rozmowa na temat dalszych losów pacjenta u schyłku życia powinna zostać podjęta przez zespół leczący z pacjentem i jego rodziną jak najwcześniej podczas hospitalizacji. Niestety często się zdarza, że ZWR w trakcie interwencji dowiaduje się o nieuleczalnej chorobie lub jej nieodwracalnym przebiegu (np. schyłkowa postać przewlekłej  obturacyjnej choroby płuc lub niewydolności serca). Wówczas, jeżeli takie rozmowy nie zostały wcześniej przeprowadzone, ZWR powinien w porozumieniu z zespołem leczącym poruszyć sensowność i słuszność dalszej intensyfikacji leczenia w rozmowie z pacjentem i jego bliskimi, potencjalnie kierując dalsze postępowanie na ścieżkę opieki paliatywnej. Pacjent i jego rodzina powinni mieć pewność, że decyzja o nieintensyfikowaniu leczenia w żadnym wypadku nie oznacza zaprzestania leczenia, a jedynie zmianę priorytetów leczniczych. Postępowanie takie może i  powinno ograniczyć niepotrzebne stosowanie terapii daremnej, która przysporzy choremu jedynie dodatkowych cierpień. Każda taka decyzja powinna być podejmowana wspólnie i zostać odpowiednio udokumentowana w historii choroby – nigdy nie jest to decyzja jednoosobowa podejmowana przez lekarza ZWR. Zagadnienie terapii daremnej pozostaje jednym z najtrudniejszych wyzwań współczesnej medycyny i uwarunkowane jest etycznymi imperatywami empatii, tolerancji dla poglądów i przekonań innych oraz poszanowaniem woli pacjenta.

Szkolenia wewnętrzne

Tak jak każdy zespół działający w systemie ratownictwa medycznego również ZWR wymaga okresowych szkoleń z zakresu postępowania z pacjentem w stanie ciężkim/krytycznym oraz komunikacji interpersonalnej. Osoby przyjmowane do ZWR, niezależnie od swojego doświadczenia zawodowego, powinny wcześniej zostać odpowiednio przygotowane. Poza powtarzaniem istotnych zagadnień, szkolenia mają również na celu ujednolicenie sposobu postępowania w poszczególnych sytuacjach i uświadomienie członków zespołu, czego mogą się wzajemnie po sobie spodziewać.

Monitorowanie efektów działania systemu

Przydatność nowo wprowadzanego systemu wymaga po pewnym czasie weryfikacji. W tym celu gromadzone są informacje dotyczące interwencji ZWR w 26 szpitalach w Polsce, gdzie system już działa w ramach programu pilotażowego (ryc. 3).

Ryc. 3. Szpitale w Polsce biorące udział w programie wdrożeniowym ZWR (2016–2019) organizowanym przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w ramach projektu „Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

 

W krajach, w których wprowadzono ZWR do szpitali szybko stały się one nieodzowną częścią systemów ochrony zdrowia. Jak będzie w Polsce, przekonamy się za około pół roku, kiedy analizowane będą dane polskie.

Podsumowanie

Podsumowując najważniejsze informacje na temat ZWR (tab. 3), należy jeszcze raz podkreślić, że bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie pogarszającego się stanu pacjenta i natychmiastowa  pomoc. Niezbędna jest dobra komunikacja w zespole i ciągła edukacja ukierunkowana na poszerzenie wiedzy na temat postępowania z pacjentami w ciężkim stanie. Niezbędna jest również  pewna elastyczność i możliwość modyfikacji systemu (z zachowaniem podstawowych założeń) w zależności od warunków szpitala.

Tabela 3. Podsumowanie głównych założeń systemu Zespołów Wczesnego Reagowania (ZWR)
ciągłość łańcucha komunikacji jasne kryteria wezwania, powszechnie znany numer alarmowy → kompetentna osoba przyjmująca wezwanie → pewna, szybka pomoc
komunikacja interpersonalna punktem wyjścia jest jednolity, wystandaryzowany protokół wymiany informacji (SBAR)

uwaga: nie ma niewłaściwych próśb o pomoc

współpraca zespół wzywający i zespół wzywany razem tworzą ZWR, którego cechą jest wzajemna pomoc i edukacja
elastyczność ZWR w różnych szpitalach mogą funkcjonować odmiennie, ważne są podstawowe założenia
zwiększenie roli pielęgniarki/pielęgniarza personel pielęgniarski często jako pierwszy identyfikuje zagrożenie i czasem jako pierwszy na nie reaguje
wczesna reakcja na zagrożenie wcześniejsza reakcja ZWR na pogarszający się stan pacjenta zwiększa szanse na przeżycie pacjenta
najważniejsza osoba w ZWR pacjent

Bez wątpienia system ZWR poprawia nie tylko bezpieczeństwo pacjentów, ale również poczucie bezpieczeństwa personelu medycznego i zadowolenia z wykonywanej pracy. Mamy nadzieję, że stanie się tak również w Polsce.

 


Projekt ZWR jest częścią zadania pt. „Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020 (POWER). Okres wdrażania ZWR w szpitalach: listopad 2017 – czerwiec 2019.

Udostępnij na:


Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Pozostałe artykuły

Studia przypadków

54‑letni mężczyzna z hiperglikemią i podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki

03/07/2019

0 komentarzy

Artykuły i publikacje

Zastosowanie skal wczesnych objawów ostrzegawczych a ryzyko zgonu i przyjęcia…

16/05/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Antybiotykoterapia u pacjentów z sepsą – wykład dr. hab. Mirosława…

16/05/2019

0 komentarzy

Zapytaj eksperta

Masz jakieś dodatkowe pytania? Wypełnij formularz kontaktowy i dowiedz sie więcej.

Wypełnij formularz