Idea tworzenia szpitalnych zespołów szybkiego reagowania na świecie

05/02/2018

Artykuły i publikacje

dr. hab. Waldemar Goździk
kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza‑Radeckiego we Wrocławiu

Systemy szybkiego reagowania na świecie

Idea tworzenia szpitalnych zespołów szybkiego reagowania (ZSR), działających na podstawie sprecyzowanych kryteriów powiadamiania i reagowania, pojawiła się na świecie pod koniec ubiegłego wieku i była wynikiem analizy bardzo niepokojących danych gromadzonych przez narodowe organizacje monitorujące jakość w ochronie zdrowia, np. amerykański Institute of Healthcare, w której stwierdzono, że bardzo wielu pacjentów umiera w szpitalach każdego roku w wyniku różnych błędów medycznych, którym można było zapobiec.

Wpływa na to wiele niekorzystnych zjawisk pojawiających się w ostatnim czasie w systemach opieki zdrowotnej, takich jak zmniejszenie liczby łóżek w szpitalach leczących nagłe choroby i urazy, konieczność leczenia chorych w cięższym stanie na oddziałach ogólnych, zmiany demograficzne wynikające ze starzenia się społeczeństwa i wreszcie niezwiększanie się liczby łóżek na oddziałach intensywnej terapii.

Do zadań szpitalnych systemów ratunkowych należą z jednej strony działania prewencyjne, z jednoznacznym określeniem kryteriów monitorowania i alarmowania o pogarszaniu się stanu pacjenta leczonego na oddziale szpitala, i z drugiej strony jak najszybsze i skuteczne reagowanie na te zdarzenia z udziałem zespołu o kompetencjach intensywnej terapii.

Systemy takie funkcjonują na świecie od około 15 lat; w większości krajów, w których je wprowadzono, potwierdzono ich przydatność i skuteczność.

Pierwsze szpitalne systemy ratunkowe wprowadzono w Australii jako Medical Emergency Team (MET). Bardzo szybko zostały spopularyzowane, głównie na zachodniej półkuli – w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych, ale również w Wielkiej Brytanii. Rozwiązania tego typu wdrażane są w kolejnych krajach Europy: w Portugalii, Hiszpanii, Francji i Skandynawii. Bardzo mocno rozpropagowano tę ideę w Holandii. Niemcy, Austriacy oraz Szwajcarzy nie mają takich systemów w postaci klasycznej. Przypuszczam, że kolejnym krokiem w tym zakresie będą regulacje unijne i wprowadzenie ZSR w szpitalach stanie się obowiązkowe, tak jak w Wielkiej Brytanii. Działania te są niezbędne również w Polsce.

W różnych krajach szpitalne systemy ratunkowe noszą inne nazwy – Rapid Response Team, Medical Emergency Team, Critical Care Outreach, wszystkie jednak ostatecznie mieszczą się w koncepcji Rapid Response Systems, oficjalnej nazwy, którą uzgodniono na Konferencji w 2006 roku. Rapid Response System składa się z czterech modułów, z których najważniejsze dwa to tzw. ramię odśrodkowe (rozpoznawania), którego zadaniem jest prognozowanie i identyfikacja zagrożeń na podstawie ustandaryzowanych kryteriów wezwania, np. National Early Warning Score, oraz ramię dośrodkowe (reagowania), czyli zespół interwencyjny. Mam w związku z tym pewne wątpliwości co do polskiej nazwy „Szpitalne Zespoły Reagowania”, która jest ostatnio popularyzowana w naszym kraju. Nazwa ta nasuwa dość jednoznaczne skojarzenia z ramieniem dośrodkowym, a więc tylko jednym elementem systemu Rapid Response.

System alarmowy: zero‑jedynkowy i punktowy

Pierwotny australijski system zorganizowany został na bazie istniejących tam wcześniej interwencyjnych zespołów urazowych i obejmował dwa klasyczne wspomniane już moduły. System MET działał na zasadzie „tak/nie” dla każdego monitorowanego parametru. Wskaźniki monitorowane usystematyzowano z określeniem ich wartości progowych i podzielono na cztery zasadnicze segmenty: stan drożności dróg oddechowych oraz ocena funkcji oddechowych, krążenia i stanu przytomności pacjenta. Potwierdzenie „tak” dla jednego wskaźnika uruchamia system alarmowy (np. pacjent ma głośny oddech lub stridor, częstość oddechów zmniejszyła się poniżej 8/min, nastąpił spadek ciśnienia tętniczego poniżej 90 mm Hg). Ten system jest dość liberalny, ponieważ na równych prawach sankcjonuje również element oceny subiektywnej, taki jak zaniepokojenie stanem pacjenta. Możliwość alarmowania nie jest ograniczona do personelu medycznego – mogą
to zrobić również członkowie rodziny, a nawet sam pacjent. Wszystko to sprawia, że MET obarczony jest ryzykiem większej liczby alarmów fałszywych. Ma jednak również niezaprzeczalne zalety, takie jak prostota i mniejsze obciążenie personelu leczącego.

Najważniejszym zadaniem było opracowanie optymalnego algorytmu wykrywania zagrożeń, który ograniczy liczbę błędów w interpretacji stanu pacjenta, a jednocześnie będzie najmniej uciążliwy dla personelu leczącego. Taką rolę odgrywają niewątpliwie systemy oceny oparte na skalach punktowych. Na świecie opisano ich już ponad 30; wiele z nich było walidowanych w warunkach klinicznych.

Modelowy brytyjski system Modified Early Warning Score, oparty na skalach punktowych, wymusza na personelu leczącym kolejne sekwencje działania. Ostatnia jego odsłona to National Early Warning Score (NEWS) z 2012 roku, rekomendowany dla wszystkich szpitali NHS. System opiera się na punktacji siedmiu parametrów fizjologicznych pacjenta ocenianych w skali 1–3 w zależności od stopnia ich odchylenia od wartości fizjologicznych. Na przykład ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub >220 mm Hg oceniane jest na 3 pkt, podobnie jak spadek saturacji <91% lub częstotliwości rytmu serca <40 uderzeń/min. Sumaryczna punktacja NEWS wskazuje na stopień zagrożenia pacjenta: niski (1–4 pkt), średni (5–6 pkt lub jeden wskaźnik oceniany na 3 pkt) oraz wysoki (7 pkt i więcej).

W celu większej przejrzystości karty oceny wypełniane przez personel pielęgniarski są kolorowe odpowiednio do punktacji 1–3, z polami zielonym, żółtym i czerwonym. Przekroczenie sumarycznej wartości progowej wymusza na personelu konkretne działania w zakresie zwiększenia częstotliwości pomiarów parametrów fizjologicznych pacjenta, np. co 4–6 godzin przy niskim stopniu zagrożenia. Wyższe stopnie
zagrożenia obligują personel pielęgniarski do intensyfikacji pomiarów oraz powiadomienia w pierwszej kolejności lekarza prowadzącego lub innego lekarza oddziału, który musi dokonać natychmiastowej oceny lekarskiej pacjenta. Powinno to również spowodować przeniesienie chorego na salę, na której możliwe jest ciągłe monitorowanie parametrów życiowych. Przekroczenie 7 pkt nakazuje natychmiastową ocenę pacjenta przez lekarza specjalistę oraz wezwanie zespołu interwencyjnego, który przejmuje leczenie pacjenta i podejmuje dalsze decyzje, np. o przekazaniu na OIT.

Na punktacji MEWS lub NEWS bazuje obecnie większość europejskich szpitali, które wprowadziły systemy reagowania. Taki schemat realizowany jest na przykład w krajach Beneluksu oraz w krajach skandynawskich. W Szwecji nosi nazwę MET, podobnie jak w Australii, mimo że stosuje się tam punktową skalę brytyjską.

Marvyn Singer i autorzy Sepsis‑3, najnowszych kryteriów rozpoznawania sepsy i wstrząsu septycznego, zaproponowali wprowadzenie punktacji quick‑SOFA, która jest nowym przyłóżkowym narzędziem identyfikowania pacjentów z podejrzeniem zakażenia i ryzykiem rozwoju sepsy. qSOFA wykorzystuje kryteria oceny trzech parametrów fizjologicznych i ich wartości progowych, przypisując po jednym punkcie dla niskiego ciśnienia skurczowego ≤100 mm Hg, zwiększenia częstości oddechów ≥22/min lub zmiany stanu świadomości pacjenta CGS <15. Porównanie wartości progowych qSOFA i ich odpowiedników w skali NEWS pozwala na bardzo ciekawe obserwacje. Uzyskanie 3 pkt qSOFA jest odpowiednikiem 7 pkt NEWS, czyli najwyższego stopnia zagrożenia pacjenta już na poziomie alarmowania zespołu ratunkowego.

Potwierdza to w pewnym sensie czułość i specyficzność obu tych skal w ocenie zagrożeń oraz pokazuje dużą uniwersalność skali NEWS i jej przydatność również w ocenie pacjentów septycznych. Oczywiście mówimy nie tylko o sepsie. Skale punktowe wykorzystywane są we wszystkich przypadkach zagrożeń, niezależnie od ich przyczyny.

Kolejnym etapem rozwoju skal punktowych jest automatyzacja gromadzenia danych. Skale Early Warning Scores zostały zintegrowane z systemami przyłóżkowego monitorowania pacjentów i zaprogramowane tak, by alarmować o poziomie zagrożenia automatycznie w chwili przekroczenia wartości krytycznych dla pojedynczego lub zsumowanych parametrów fizjologicznych. Systemy takie mają jednak również pewne ograniczenia wynikające z jakości rejestrowanych sygnałów i pojawiających się artefaktów, co w rezultacie generuje fałszywe alarmy.

Klasyczna karta NEWS gromadzi dane punktowe, które wpisywane są na bieżąco ręcznie, po zmierzeniu parametrów życiowych pacjenta. Do punktacji przypisana jest legenda, która obejmuje informacje o sposobie reagowania na poszczególnych stopniach zagrożenia. W niektórych przypadkach oceny punktowej należy dokonywać nawet co godzinę. Taki system bardzo mobilizuje personel oddziału do aktywności, ale
jednocześnie stanowi dla niego znaczne obciążenie.

Kolejnym ważnym zagadnieniem jest system powiadamiania i komunikacji wewnątrzszpitalnej. Musi on być perfekcyjnie dopracowany i jest podstawowym czynnikiem warunkującym powodzenie. W sytuacji kryzysowej musi istnieć możliwość natychmiastowego kontaktu ze wszystkimi osobami zainteresowanymi – lekarzem prowadzącym lub osobą koordynującą, personelem pielęgniarskim i przede wszystkim z grupą szybkiego reagowania na bazie oddziału intensywnej terapii.

Skład ZSR

Skład zespołu reagującego na alarm uzależniony jest od wielu czynników. W szpitalach brytyjskich może to być lekarz lub pielęgniarka intensywnej terapii, a w małych szpitalach także pielęgniarka, która reaguje niekiedy w czasie odroczonym.

Typowy ZSR w dużych szpitalach to najczęściej specjalista intensywnej terapii, pielęgniarka i rezydent na trzecim roku. W Stanach Zjednoczonych członkiem Rapid Response Team jest często również terapeuta oddechowy.

Kompetencje ZSR

Na miejscu wezwania zespół podejmuje doraźne działania interwencyjne, a następnie decyduje wspólnie z zespołem leczącym, czy pacjent może być nadal leczony na oddziale macierzystym, czy powinien zostać przeniesiony na inny oddział, np. o wzmożonym nadzorze, jeżeli taki w danym szpitalu istnieje. Decyzja jest często również warunkowana rodzajem choroby dominującej, np. pojawieniem się objawów kardiologicznych u chorego leczonego na ortopedii. Jeśli stan jest bardzo ciężki, pacjent jest kierowany na oddział intensywnej terapii.

Do zadań zespołu należy także podejmowanie decyzji limitujących terapię daremną. Po pierwszej lub kolejnej wizycie ZSR i po konsultacji z zespołem leczącym podejmowane są decyzje odnośnie do dalszych metod postępowania. Rozważa się, czy w przypadku danego pacjenta celowe będzie podejmowanie na przykład działań resuscytacyjnych i czy należy objąć go programem leczenia paliatywnego. W konsekwencji zespół leczący otrzymuje jasno sformułowaną informację, a podjęte ustalenia są odnotowywane w dokumentacji medycznej.

Intensywna terapia bez granic – ICU without walls

Brak łóżek intensywnej terapii jest bolączką nie tylko polskich szpitali. Mamy coraz większą grupę pacjentów dużego ryzyka leczonych poza OIT. W założeniach koncepcji ICU without walls personel oddziału intensywnej terapii w sposób aktywny wychodzi poza ramy funkcjonowania strukturalnego własnego oddziału. Prowadzi aktywny nadzór i ocenę pacjentów dużego ryzyka leczonych na oddziale macierzystym, obserwuje pacjentów wypisanych z OIT, koordynuje relokację między oddziałami pacjentów leczonych w obrębie szpitala i interweniuje
w przypadku braku poprawy stanu pacjenta mimo właściwego leczenia na oddziale macierzystym.

Taka koncepcja intensywnej terapii uwzględnia również zagadnienia prawa pacjenta do godnego umierania. Nie wszyscy chorzy w stanie terminalnym muszą umierać na intensywnej terapii. Identyfikacja tej grupy pacjentów i wczesne określenie wskazań do opieki paliatywnej zapobiega wielu problemom i ogranicza stres związany z decyzjami podejmowanymi w trybie kryzysowym.

Konieczność przyjmowania na OIT kolejnych chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wymusza na nas podejmowanie decyzji o wypisywaniu z tych oddziałów pacjentów, którzy w naszym odczuciu mogą mieć problemy z funkcjonowaniem na oddziale ogólnym. Bardzo trudno opracować obiektywne kryteria oceny ryzyka ponownego przyjęcia na OIT, choć próby takie są podejmowane. Problemy te rozwiązywane są w wielu szpitalach na świecie uruchamianiem oddziałów typu step‑down unit. Generują one jednak dodatkowe obciążenia finansowe szpitala. Dla naszego zespołu wypisanie z OIT pacjenta, u którego wyprowadzenie z bardzo ciężkiej choroby wymagało ogromnego wysiłku, związane jest z olbrzymim czynnikiem emocjonalnym. Sami monitorujemy jego dalsze losy i regularnie sprawdzamy jego aktualny stan.

Ewentualne problemy z wdrażaniem systemu w Polsce

W polskich realiach zapracowana pielęgniarka często zajmuje się na oddziale kilkoma chorymi w ciężkim lub pogarszającym się stanie ogólnym. Postępowanie zgodnie z kryteriami reagowania na przykład NEWS i przestrzeganie zasad czasowych odnotowywania pomiarów parametrów fizjologicznych będzie w przypadku dwóch pielęgniarek na 40‑łóżkowym oddziale bardzo trudne. W naszym systemie brakuje pielęgniarek, które w dodatku są słabo opłacane. Nakładanie na nie kolejnych obowiązków nie wzbudzi ich entuzjazmu.

W Polsce w większości szpitali pracuje lekarz interwencyjny działający na wzór cardiac arrest team. Lekarz ten wzywany jest często do nagłego zatrzymania krążenia. Wezwania do innych interwencji odbywają się zazwyczaj na podstawie bardzo subiektywnych ocen personelu leczącego, często za późno, a czasami niepotrzebnie. Nie ma obiektywnych kryteriów wezwania na wzór NEWS.
Zasadniczy problem, z którym zmagają się zarządzający szpitalami i ordynatorzy oddziałów, dotyczy niewystarczającej liczby stanowisk do intensywnej terapii, które dodatkowo są bardzo drogie. Wyobraźmy sobie bardzo prawdopodobną sytuację, że ZSR podejmuje interwencje i stwierdza, że chory ma pełne wskazania do leczenia na OIT, na którym zajęte są wszystkie stanowiska i nie można z niego wypisać ani relokować żadnego pacjenta. Jakie są wówczas możliwości rozwiązania problemu? Jeżeli na oddziale kardiologii są stanowiska intensywnej terapii i problem jest natury kardiologicznej, można spróbować skierować tam pacjenta, pod warunkiem, że na oddziale dysponują wolnym łóżkiem. Rozwiązywanie takich problemów często zajmuje bardzo dużo czasu i angażuje wiele osób.

Jeśli OIT ma być proaktywny, to musi mieć zabezpieczenie personalne. W moim szpitalu pielęgniarką interwencyjną jest pielęgniarka odcinkowa OIT. Sprawuje ona ordynację przy łóżku chorego, a w sytuacji alarmowej pracuje z lekarzem interwencyjnym, czyli zostawia pacjenta z koleżanką, którą obciąża dodatkową pracą. W praktyce nierzadko okazuje się, że czas jej absencji na oddziale ma wymiar całego etatu. Widać więc, że do pracy w takim zespole powinna być wydelegowana osobna pielęgniarka interwencyjna. A to
rodzi z kolei problem dodatkowych kosztów, etatów, zatrudnienia itd.

Kolejny problem dotyczy sytuacji odwrotnej – bezpiecznego przekazania chorego z intensywnej terapii na oddział macierzysty wobec wielu wątpliwości, ponieważ wymaga on na przykład częstej fizykoterapii oddechowej, częstego pomiaru ciśnienia tętniczego, nadzoru nad tracheostomią lub okresowo wentylacji nieinwazyjnej. Brak wzmożonego nadzoru w tym okresie i oddziału typu step‑down unit, gdzie pracuje osoba z odpowiednimi kwalifikacjami (np. pielęgniarka anestezjologiczna albo intensywnej terapii), może łatwo zniweczyć ogromny wysiłek i poniesione nakłady finansowe na leczenie pacjenta na OIT.

Problemem zasadniczym jest finansowanie takich oddziałów, które musiałoby odbywać się z ogólnego budżetu szpitala. Utworzenie jednak step down unit stwarza większe szanse na to, że pacjent nie wróci na intensywną terapię i nie będzie ponownie generował dużych kosztów, a przy tym ograniczał dostęp do leczenia innym pacjentom w stanie zagrożenia życia.

W dalszej perspektywie tego rodzaju inwestycja może więc przynieść oszczędności.

Schemat komunikacji

Sprawny system komunikacji wewnątrzszpitalnej jest podstawą funkcjonowania nowoczesnego szpitala. W Szwecji na przykład wszyscy lekarze i rezydenci mają służbowe telefony komórkowe. W wielu krajach system komunikacji działa nadal na bazie pagerów. Włączenie powiadomienia alarmowego sygnalizowane jest wówczas jednoczasowo na wszystkich pagerach członków zespołu reagowania. Rola sprawnej komunikacji w szpitalnym systemie ratunkowym jest kluczowa, ale i tutaj mogą pojawić się nieoczekiwane utrudnienia. W ramach grantu realizowanego wspólnie z kolegami z Wydziału Informatyki Politechniki Wrocławskiej testowaliśmy kiedyś zautomatyzowany system powiadamiania elektronicznego opartego na bazie punktacji Early Warning Score. Okazało się, że sygnał może być bardzo istotnie zakłócany w niektórych częściach szpitala, głównie tam, gdzie zamontowano w ścianach osłony radiologiczne, np. na bloku operacyjnym. Niedoskonałości systemów komunikacji często prowadzą do sytuacji, w której lekarz interwencyjny pojawia się u pacjenta dużo wcześniej niż lekarz prowadzący chorego. Utrudnia to i niepotrzebnie opóźnia przepływ informacji o potencjalnych przyczynach nagłego pogorszenia się stanu pacjenta. Analiza danych z karty skali punktowej jest w takich sytuacjach bardzo pomocna.

Ograniczenie terapii daremnej

Szczególną implikacją wdrażania ZSR na świecie było przyspieszenie dyskusji na temat terapii daremnej. Rezygnacja z uporczywej terapii może mieć różną formę, może polegać na niepodjęciu leczenia (np. resuscytacji) lub odstąpieniu od stosowania określonej metody leczenia po stwierdzeniu, że w praktyce jedynie przedłuża ona cierpienie i ingeruje w naturalny proces umierania pacjenta. Postępowanie takie w żadnym stopniu nie oznacza zwolnienia zespołu leczącego z obowiązku opieki nad chorym; zmianie ulegają jedynie cele postępowania. Priorytetem leczenia staje się zapewnienie pacjentowi optymalnego komfortu poprzez intensywne zabiegi pielęgnacyjne, odpowiednie żywienie oraz walkę z bólem i pobudzeniem. Działania takie określa się mianem leczenia paliatywnego. Udział ZSR w podejmowaniu tego typu decyzji jest bardzo ważny i często skutkuje postanowieniem o sporządzaniu dokumentacji medycznej dotyczącej niepodejmowania
terapii lub jej zaprzestania u chorych z tej grupy.

W dyskusji na temat terapii daremnej należy uwzględniać wiele czynników natury etycznej, religijnej, prawnej, a nawet politycznej. W tej kwestii istnieje wiele nieporozumień nawet w sferze terminologii, a działania takie nierzadko postrzegane są jako eutanazja. Anestezjolodzy jako pierwsi w naszym kraju dostrzegli te problemy i zaczęli o nich dyskutować. Zespół kierowany przez prof. Küblera opracował i opublikował w roku 2014 wytyczne postępowania wobec braku skuteczności terapii daremnej u pacjentów leczonych na OIT.

Opracowanie i doskonalenie systemu w szpitalu i audyt wewnętrzny

Organizacja ZSR musi uwzględniać bardzo wiele czynników, m.in. profil szpitala, jego wielkość, strukturę architektoniczną i liczbę łóżek. W szpitalach, gdzie potwierdzono ich skuteczność, powoływanie ZSR poprzedzane było intensywnym szkoleniem personelu. Szczególny nacisk położono na szkolenie personelu pielęgniarskiego. To pielęgniarka bardzo często jako pierwsza napotyka wiele sytuacji, w których musi zdecydować, w jaki sposób powinna interweniować i kiedy wezwać pomoc. Decyzja często zależy od tego, jak interpretuje ona zebrane dane, czy potrafi połączyć je w całość, a w rezultacie czy podejmowane działania są optymalne. W Wielkiej Brytanii metody uzupełnienia umiejętności klinicznych pielęgniarek i lekarzy w zakresie standaryzacji NEWS w procesie opieki nad ciężko chorymi opisane są w formie wytycznych.

Obowiązki zespołu interwencyjnego, którego bazą jest zwykle OIT szpitala, to przede wszystkim reagowanie w optymalnym czasie na sytuacje kryzysowe. Inne zadania to wspomniany już aktywny nadzór nad pacjentami i ocena ryzyka ich ponownego przyjęcia na oddział lub śmierci po wypisaniu z OIT. Zespół ten spełnia również rolę łącznika pomiędzy OIT i innymi oddziałami. Prowadzi tam działania edukacyjne, np. w zakresie prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej, toalety drzewa oskrzelowego i wielu innych. Ważny jest udział tych zespołów w podejmowaniu decyzji związanych z terapią daremną.

Najważniejsze kryteria, według których ocenia się ZSR, to ich wpływ na śmiertelność szpitalną, częstość szpitalnych nagłych zatrzymań krążenia i skuteczność resuscytacji. Oceniana jest liczba nieplanowanych i ponownych przyjęć na OIT. Ciągle monitoruje się i usprawnia efektywność tzw. ramienia dośrodkowego; bardzo ważną rolę spełniają w tym zakresie obowiązkowe programy edukacyjne i powtarzane regularnie szkolenia.

Problemy i korzyści związane z wprowadzeniem ZSR

Jeżeli zapytamy decydentów lub ordynatorów oddziałów, czy są przekonani o potrzebie powołania ZSR, to odpowiedź będzie twierdząca. Wdrożenie systemu w praktyce wiąże się jednak z szeregiem nowych obowiązków. Obawiam się, że wówczas zamiast okazać mu przychylność, każdy będzie szukał jego słabych stron. Może wynikać to na przykład z obaw, o których wspomniałem wcześniej, że dramatycznie obciążony personel pielęgniarski zostanie dociążony dodatkową pracą. Warto wiedzieć również, że nie wszędzie tam, gdzie system wprowadzono, spotkał się on z entuzjastycznym przyjęciem. W niektórych szpitalach personel oddziału odbierał to wręcz jako przejaw braku zaufania, a program ICU without walls jako system kontroli. Wszystko to wymaga bardzo dużej elastyczności w działaniu i wzajemnego zrozumienia. Nawet jeśli na oddziale były pewne niedociągnięcia w opiece nad pacjentem, to należy je wskazywać i wyjaśniać,
a niekoniecznie potęgować atmosferę nerwowości, i tak wynikającej z pogarszającego się stanu pacjenta. Podejrzewam, że podobny odbiór może być w Polsce.

W aspekcie terapii daremnej można się spodziewać krytycznego podejścia rodziny. To jest szerszy problem zaufania do lekarza i czasami podważania jego autorytetu w naszym kraju. Często członkowie rodziny są przekonani, że należy znaleźć winnych pogarszającego się stanu pacjenta, i nie ma zrozumienia dla faktu, że ich najbliższa osoba wchodzi w kolejną fazę fizjologicznych procesów starzenia się i umierania. W tym zakresie jest jeszcze wiele do zrobienia.

Kolejny problem to brak możliwości stałego monitorowania parametrów fizjologicznych na wszystkich oddziałach szpitala. Optymalnie byłoby, by każdy oddział, niezależnie od swojego profilu, dysponował przynajmniej jedną salą monitorowaną wraz z przeznaczoną do jej nadzoru pielęgniarką. Do rozwiązania pozostają również bardzo istotne problemy związane z komunikacją wewnątrzszpitalną i metodą alarmowania.

Osobny problem to kwestia relokacji pacjenta wewnątrz szpitala, bo zazwyczaj właściwie wszystkie oddziały są przepełnione. Jeśli na przykład pacjent leżący na ortopedii dostanie udaru i nie ma wskazań do intensywnej terapii, a oddział neurologii i wewnętrzny będzie przepełniony, to co z nim zrobić? System może się rozbić o prozę życia.

W moim przekonaniu każdy duży szpital powinien mieć wydzielony oddział zapewniający wzmożony nadzór i leczenie tej szczególnej grupy pacjentów zwiększonego ryzyka. Oddział taki dla chorych wypisywanych z intensywnej terapii ma charakter tzw. step‑down unit, a dla chorych innych oddziałów, których stan ulega pogorszeniu, ale brak jeszcze wskazań do intensywnej terapii, tzw. higher dependency unit. W zaprzyjaźnionym z nami szpitalu w Szwecji rolę taką pełni pododdział chorób wewnętrznych.

Efektem wprowadzania ZSR będą niewątpliwie dodatkowe koszty i częściowe przekierowanie środków przeznaczonych na finansowanie OIT.

Problem braku stanowisk intensywnej terapii to problem ogólnoświatowy – pojawia się również w krajach, gdzie stanowią one 10% łóżek w szpitalu. U nas według rozporządzenia powinno być co najmniej 2%, ale czasami mam wątpliwości, czy tak jest we wszystkich szpitalach.

Kolejnym problemem jest zbyt duże zaangażowanie personelu OIT poza oddziałem macierzystym.

Zauważono również, że tam, gdzie działają ZSR, u części zespołu leczącego może pojawiać się element spadku poczucia odpowiedzialności za pacjenta, bo skoro jest nad nim nadzór zewnętrzny, to musi on przejąć również część odpowiedzialności za jego losy.

Pozytywnych efektów wprowadzania ZSR jest bardzo wiele, między innymi poprawa wskaźników przeżywalności szpitalnej i zmniejszenie liczby szpitalnych nagłych zatrzymań krążenia.

Pojawiły się również pewne pozytywne zmiany w sferze zachowań personelu medycznego oraz elementy inicjatywy i pobudzenia do działania w konfrontacji z ciężko chorym. Zaangażowanie pielęgniarek i lekarzy stażystów sprzyja wspólnemu wypracowywaniu schematów reagowania w sytuacjach kryzysowych, co znacznie ogranicza stres i daje możliwość skutecznej nauki leczenia stanów nagłych.

Kolejnym bardzo ważnym dokonaniem systemu jest podjęcie szerszej dyskusji na temat terapii daremnej i wcześniejszego sporządzania dokumentacji medycznej dotyczącej jej zaprzestania.

W dalszej perspektywie tego rodzaju działania mogą przynosić same korzyści. Po pierwsze – wspólne ustalenia podejmowane przez lekarza oddziału i zespół reagowania podczas kolejnej interwencji umożliwią wypracowanie potencjalnego scenariusza leczenia kierunkowego w przypadku kolejnego pogorszenia. Po drugie – wcześniej znalibyśmy grupę chorych zakwalifikowanych do opieki paliatywnej i mogli zgłaszać
ten fakt zespołowi opieki paliatywnej.

W ostatnich latach obserwujemy postępujące niekorzystne zmiany demograficzne. Starzenie się społeczeństwa sprawia, że do szpitali trafiają coraz częściej osoby z wieloma problemami zdrowotnymi. Nawet jeśli dominującą przyczyną przyjęcia jest niewielkie schorzenie chirurgiczne, to towarzyszące temu problemy płucne, naczyniowe, endokrynologiczne czy kardiologiczne sprawiają, że bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny urasta do rangi dużego problemu. Wiek nie może stanowić kryterium, ale musimy zdawać sobie sprawę z tego, że starsza osoba to bardzo delikatny organizm, który bardzo łatwo zdestabilizować. Aktywny nadzór i szybkie reagowanie są zatem nieodzowne. Nie mam wątpliwości, że sprzyjać będzie temu powoływanie kompetentnych ZSR w naszych szpitalach i że staną się one dzięki temu bezpieczniejsze.

Udostępnij na:


Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Pozostałe artykuły

Artykuły i publikacje

Zastosowanie skal wczesnych objawów ostrzegawczych a ryzyko zgonu i przyjęcia…

16/05/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Antybiotykoterapia u pacjentów z sepsą – wykład dr. hab. Mirosława…

16/05/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Sepsa po polsku – wykład prof. Waldemara Goździka

16/05/2019

0 komentarzy

Zapytaj eksperta

Masz jakieś dodatkowe pytania? Wypełnij formularz kontaktowy i dowiedz sie więcej.

Wypełnij formularz