54‑letni mężczyzna z hiperglikemią i podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki

03/07/2019

Studia przypadków

trzustka

 

dr n. med. Tomasz Czarnik, dr n. med. Ryszard Gawda
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu
Jak cytować: Czarnik T., Gawda R.: Praktyka kliniczna – Zespoły Wczesnego Reagowania: 54-letni mężczyzna z hiperglikemią i podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki. Med. Prakt., 2019; 4: 99–102
Skróty: CGS (Glasgow coma scale) – skala śpiączki Glasgow, OAiIT – oddział anestezjologii i intensywnej terapii, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, SOR – szpitalny oddział ratunkowy

Wezwanie ZWR

Lekarz rezydent oddziału chorób wewnętrznych prosi o interwencję zespołu wczesnego reagowania (ZWR) bezpośrednio po stwierdzeniu hipotensji, zaburzeń oddychania i nagłego pogorszenia stanu świadomości u 54-letniego mężczyzny.

Interwencja ZWR

Sytuacja kliniczna

Dwa dni wcześniej pacjent, do tej pory nie chorujący poważnie, zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu bólu brzucha. Lekarz POZ zastosował lek spazmolityczny. Kilkanaście godzin później chory ponownie udał się do lekarza POZ z powodu osłabienia oraz wystąpienia wymiotów z niewielką ilością krwi. Z powodu hiperglikemii (>56 mmol/l [1000 mg/dl]) oraz zwiększonej aktywności amylazy w surowicy (2114 U/l) chory został skierowany na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki.
Ocena lekarza dyżurnego SOR: pacjent przytomny, okresowo splątany, 15 punktów w skali śpiączki Glasgow (GCS), oddech przyśpieszony (ok.  30/min), wysycenie hemoglobiny tlenem podczas tlenoterapii biernej przez maskę twarzową z przepływem 4 l/min mierzone w sposób ciągły za pomocą pulsoksymetrii (SpO2) – 100%, osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, rytm serca miarowy, zatokowy 63/min, ciśnienie tętnicze krwi 95/68 mm Hg, bez nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, brzuch miękki, w poziomie klatki piersiowej, palpacyjnie bolesny w nadbrzuszu środkowym i podżebrzu prawym, objaw Chełmońskiego dodatni, objaw Goldflama obustronnie ujemny, objawy otrzewnowe ujemne. Wykonano podstawowe badania laboratoryjne krwi – wartości nieprawidłowe przedstawiono w tabeli. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono stężenie glukozy 1380 mg/dl, przejrzystość – lekko mętny, liczne bakterie i ketony (+). W gazometrii krwi tętniczej, wykonanej 3‑krotnie w odstępach godzinnych, stwierdzono odpowiednio: pH – 7,067; 7,085; 7,251; PaO2 – 154; 122; 96 mm Hg; PaCO2 – 13; 15; 20 mm Hg; brak danych o stężeniu mleczanu. W 12-odprowadzeniowym EKG nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. Zlecono RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i RTG jamy brzusznej promieniem poziomym; badania te nie wniosły nowych istotnych informacji.

Tabela. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi
Oznaczenie (jednostka) Wynik Norma
leukocyty (103/ml) 22,4 4–10
sód (mmol/l) 121 135–150
chlor (mmol/l) 75 98–108
wapń całkowity (mmol/l) 1,8 2,15–2,5
glukoza (mg/dl [mmol/l]) 854 (47,4) 70–100 (3,9–5,6)
mocznik (mg/dl [mmol/l]) 177 (29,5) 15–48 (2,5–8)
kreatynina (mg/dl [μmol/l]) 3,18 (281) 0,7–1,2 (62–106)
lipaza (U/l) 2349 13–60
amylaza (U/l) 1700 28–100
fosfataza zasadowa (U/l) 169 40–129
białko całkowite (g/l) 3,85 6,3–8,3
albumina (g/dl) 2,1 3,5–5,2
CRP (mg/l) 57 <5
prokalcytonina (ng/ml) 1,48 <0,5

W leczeniu zastosowano: krystaloid we wlewie dożylnym, intensywną insulinoterapię dożylną, jednorazowo podano i.v. 40 mmol KCl i 80 mmol NaHCO3, a dodatkowo także 40 mg furosemidu (brak danych co do wskazań do zastosowania diuretyku pętlowego). Na SOR chorego konsultował lekarz oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT), który nie stwierdził wskazań do leczenia w warunkach intensywnej terapii, oraz chirurg, który nie stwierdził wskazań do pilnej laparotomii i zalecił poszerzenie diagnostyki o tomografię komputerową jamy brzusznej, z której ostatecznie zrezygnowano z powodu cech ostrego uszkodzenia nerek. Chory został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych po 5 godzinach pobytu na SOR z następującym rozpoznaniem: kwasica metaboliczna, ciężka hiperglikemia, hiponatremia, hipochloremia, ostre zapalenie trzustki.

Stan chorego w chwili interwencji ZWR

Chory był przytomny, niespokojny, zdezorientowany, z miernie nasiloną dusznością, oddychający z częstością 32/min. Stosowano tlenoterapię bierną przez wąsy tlenowe z przepływem tlenu 6 l/min, uzyskano SpO2 około 89%. Obserwowano tachykardię zatokową (120/min) oraz hipotensję (88/60 mm Hg). Temperatura powierzchniowa ciała wynosiła 37°C, a glikemia zmierzona za pomocą glukometru – 220 mg/dl (12,2 mmol/l). Pacjenta oceniono na 14 punktów w GCS. Otrzymywał oksykodon w ciągłym wlewie dożylnym w bardzo dużej dawce (6 mg/h). W badaniu przedmiotowym stwierdzono twarde powłoki brzuszne, bardzo nasiloną reakcję obronną na badanie palpacyjne jamy brzusznej, brzuch w całości bardzo bolesny, brak słyszalnej perystaltyki jelit. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych zleconych w godzinach porannych nie były jeszcze widoczne w szpitalnym systemie informatycznym. W gazometrii krwi tętniczej stwierdzono kwasicę metaboliczną częściowo wyrównaną oddechowo oraz zwiększone stężenie mleczanu (8 mmol/l).

Postępowanie wdrożone przez ZWR

Lekarz ZWR istotnie zmniejszył dawkę oksykodonu (3 mg/h i.v.), zlecił płynoterapię dożylną zbilansowanym krystaloidem w ilości 1000 ml, który podano w ciągu 40 minut, oraz pilną konsultację chirurgiczną w celu ponownej oceny wskazań do laparotomii.1 Konsultujący chirurg po samym badaniu przedmiotowym zakwalifikował chorego do pilnej laparotomii, którą rozpoczęto po około 2 godzinach. Śródoperacyjnie rozpoznano martwicę końcowej części jelita cienkiego na odcinku 30 cm, martwicę kątnicy oraz początkowego odcinka okrężnicy wstępującej. Wykonano prawostronną hemikolektomię z zespoleniem końca jelita cienkiego do boku poprzecznicy. Bezpośrednio po operacji chory został przewieziony na OAiIT w stanie wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej.

Na OAiIT pobrano 2 komplety próbek krwi do badań mikrobiologicznych, po czym zastosowano antybiotykoterapię empiryczną o szerokim spektrum – meropenem 1 g co 8 h i.v. i wankomycynę 1 g i.v. we wstrzyknięciu, a następnie we wlewie ciągłym pod kontrolą stężenia leku w osoczu (zalecane 25–40 mg/ml). Wdrożono również inwazyjną wentylację mechaniczną, analgosedację, resuscytację płynową za pomocą zbilansowanego krystaloidu i 20% roztworu albuminy. Płynoterapię prowadzono pod kontrolą monitorowania hemodynamicznego metodą termodylucji przezpłucnej (PiCCO).2 Na OAiIT średnie ciśnienie tętnicze utrzymywano na poziomie 65 mm Hg, stosując dożylnie noradrenalinę i adrenalinę w dużych dawkach (noradrenalina 1,8 mcg/kg/min i.v., adrenalina 0,36 mcg/kg/min i.v.; wazopresyna nie była dostępna). Z powodu utrzymującej się kwasicy metabolicznej i nasilania się cech ostrego uszkodzenia nerek wdrożono ciągłą żylno-żylną hemodiafiltrację z regionalną antykoagulacją cytrynianową (po 18 h od przyjęcia na OAiIT). U chorego rozwinął się zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC; hemoglobina 8 g/dl; czas protrombinowy 26,7 s; INR 2,58; APTT 105 s; płytki krwi 61 000/ml) z objawami zaburzenia hemostazy w postaci wielomiejscowych krwawień o miernym nasileniu (z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z miejsc po wkłuciach kaniul oraz z rany operacyjnej). Zaburzenia krzepnięcia korygowano, podając koncentrat krwinek czerwonych, świeżo mrożone osocze oraz koncentrat krwinek płytkowych, co doprowadziło do szybkiego ustąpienia krwawień bez nawrotu w kolejnych dobach. Zastosowano także hydrokortyzon w dawce 50 mg i.v. co 6 godzin. Po 24 godzinach leczenia w warunkach intensywnej terapii zaobserwowano u chorego pierwsze objawy stabilizacji hemodynamicznej.

Komentarz

Działalność ZWR w naszym szpitalu opiera się wyłącznie na OAiIT. W skład zespołu wchodzi zawsze specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, a sporadycznie (zależnie od potrzeby) także pielęgniarka intensywnej terapii.3 Od niedawna do programu ZWR włączyliśmy 2 rezydentów anestezjologii i intensywnej terapii odbywających 6. rok szkolenia specjalizacyjnego. ZWR wzywa się poprzez zgłoszenie telefoniczne. Sygnał aparatu telefonicznego, umiejscowionego w centralnej części OAiIT, słyszalny jest w każdym punkcie oddziału. W naszym  szpitalu ZWR nie podejmuje interwencji w przypadku szpitalnego zatrzymania krążenia (jest to osobna procedura z odrębnym numerem telefonu). Ponadto z działalności ZWR wyłączone są interwencje na SOR oraz procedury inwazyjne (np. kaniulacja żył centralnych, torakocenteza) i krótkotrwałe znieczulenia (np. do kolonoskopii).

Prezentowany przypadek ukazuje dużą dynamikę rozwoju objawów choroby potencjalnie śmiertelnej (martwica jelit). Pierwszymi objawami, stwierdzanymi jeszcze w fazie przedszpitalnej, były: ból nadbrzusza środkowego i podżebrza prawego oraz wymioty. Do skierowania pacjenta do szpitala skłoniły lekarza objawy zdekompensowanej (znaczna hiperglikemia) cukrzycy rozpoznanej de novo oraz znacznie zwiększona aktywność amylazy w surowicy, które łączono z ostrym zapaleniem trzustki. Dalsza diagnostyka prowadzona na SOR ujawniła ponadto ostre uszkodzenie nerek oraz kwasicę metaboliczną. Ze względu na niewystępowanie objawów otrzewnowych podczas pobytu chorego na SOR kwasicę metaboliczną łączono jednoznacznie ze zdekompensowaną cukrzycą i w tym kierunku prowadzono leczenie. Należy zaznaczyć, że przyłóżkowa diagnostyka obrazowa oraz badanie przedmiotowe nie ujawniły na tym etapie diagnostyki ciężkich patologii w obrębie jamy brzusznej. Następne badanie przedmiotowe przeprowadził dopiero lekarz ZWR, który stwierdził u chorego typowe objawy otrzewnowe oraz zaburzenia ze strony układu oddechowego, układu krążenia oraz ośrodkowego układu nerwowego. Należy zaznaczyć, że odstęp czasowy między badaniem przedmiotowym wykonanym na SOR a badaniem wykonanym przez lekarza ZWR wyniósł około 10 godzin, co wskazuje na dużą dynamikę rozwoju choroby. Szczególną uwagę zwraca fakt, że do ostatecznego ustalenia rozpoznania i kwalifikacji chorego do operacji przyczyniło się przede wszystkim podstawowe badanie przedmiotowe, w znacznie mniejszym stopniu niektóre specjalistyczne badania pomocnicze. Wskutek leczenia operacyjnego doszło do znacznego nasilenia objawów wstrząsu septycznego i konieczności przyjęcia chorego na OAiIT. Wstępne leczenie w warunkach intensywnej terapii, prowadzone zgodnie z aktualnie obowiązującymi zaleceniami Surviving Sepsis Campaign, doprowadziło do uzyskania stabilizacji hemodynamicznej chorego.4

Zapamiętaj

• Nawet mało nasilone objawy dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i układu krążenia mogą być początkiem stanu zagrożenia życia. W razie ich wykrycia należy zachować wzmożoną czujność.
• Przenoszenie chorego między oddziałami prowadzi do zmiany opiekującego się nim zespołu. Skrupulatne, powtarzane badanie przedmiotowe wykonywane przez lekarzy kolejnych oddziałów może zapobiec przeoczeniu pogorszenia stanu chorego.
• Dokładne badanie przedmiotowe krok po kroku powinno być standardem diagnostyki każdego pacjenta, zwłaszcza w przypadku dynamicznie pojawiających się nowych objawów. Żadnych badań obrazowych i laboratoryjnych nie powinno się traktować jako ekwiwalentu badania przedmiotowego.
• Leczenie operacyjne chorego z martwicą jelit niemal zawsze prowadzi do ogromnego nasilenia objawów wstrząsu septycznego i konieczności wdrożenia natychmiastowego leczenia w warunkach intensywnej terapii.

 

PIŚMIENNICTWO

1. Cecconi M., Hernandez G., Dunser M. i wsp.: Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med., 2019; 45: 21–32
2. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M. i wsp.: Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med., 2014; 40: 1795–1815
3. Szczeklik W., Czarnik T., Czuczwar M. i wsp.; Polska Grupa Robocza Zespołów Wczesnego Reagowania: Zespoły wczesnego reagowania – szybka pomoc w stanach nagłych w szpitalu. Częś ć II: wdrażanie systemu ZWR w Polsce. Med. Prakt., 2018; 10: 113–122
4. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. i wsp.; Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med., 2017; 43: 304–377

Udostępnij na:


Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Pozostałe artykuły

Prezentacje

ZWR w Zamościu – prezentacja dr. Tomasza Kraczkowskiego

17/09/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Czy zespoły wczesnego reagowania mogą dokonać przełomu w wykrywaniu sepsy…

25/07/2019

0 komentarzy

Artykuły i publikacje

Zastosowanie skal wczesnych objawów ostrzegawczych a ryzyko zgonu i przyjęcia…

16/05/2019

0 komentarzy

Zapytaj eksperta

Masz jakieś dodatkowe pytania? Wypełnij formularz kontaktowy i dowiedz sie więcej.

Wypełnij formularz