49‑letni mężczyzna z podejrzeniem reakcji poprzetoczeniowej

31/01/2019

Studia przypadków

Ryc. Tomografia komputerowa jamy brzusznej u chorego z zapaleniem jelita krętego i kikuta odbytnicy. Pęcherzyki gazu na tle płynu w miednicy (owale)

lek. Piotr S. Liberski, prof. dr hab. n. med. Łukasz J. Krzych
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. Kornela Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Jak cytować: Liberski P.S., Krzych Ł.J.: Praktyka kliniczna – Zespoły Wczesnego Reagowania: 49‑letni mężczyzna z podejrzeniem reakcji poprzetoczeniowej. Med. Prakt., 2019; 1: 98–102
Skróty: KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, SpO2 – wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone metodą pulsoksymetrii, TK – tomografia komputerowa, ZWR – Zespół Wczesnego Reagowania

Wezwanie ZWR

Pielęgniarka oddziału chirurgii przewodu pokarmowego o godz. 20 dzwoni do szpitalnego Zespołu Wczesnego Reagowania (ZWR) z prośbą o interwencję u chorego, u którego podejrzewa reakcję poprzetoczeniową po podaniu 1 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Chory jest niespokojny, zgłasza duszność, ma przyspieszony oddech (30/min), wysycenie hemoglobiny tlenem podczas tlenoterapii biernej przez wąsy tlenowe (6 l/min) zmierzone metodą pulsoksymetrii (SpO2) wynosi 91%, występują tachykardia nadkomorowa (130/min) oraz hipotensja (85/40 mm Hg), które wzbudzają niepokój pielęgniarki. Lekarz dyżurny jest przy stole operacyjnym, będzie dostępny za godzinę.

Interwencja ZWR

Sytuacja kliniczna

Chory to 49‑letni mężczyzna, dotychczas nieleczony przewlekle, który zgłosił się przed 2 miesiącami do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu obecności krwi w stolcu. Dwa tygodnie później wykonano u niego w trybie ambulatoryjnym kolonoskopię, w której stwierdzono zmiany odpowiadające aktywnej fazie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG), co potwierdzono w badaniu histologicznym. Chorego przyjęto na oddział gastroenterologiczny z rozpoznaniem pierwszego w życiu, ciężkiego rzutu WZJG. Po wykluczeniu zakażenia Clostridioides difficile rozpoczęto farmakoterapię, którą ze względu na brak trwałej poprawy wielokrotnie modyfikowano (mesalazyna, prednizon, infliksymab). Podczas hospitalizacji w czasie kolejnego zaostrzenia w badaniu bakteriologicznym stolca stwierdzono C. difficile. Włączono doustnie wankomycynę (500 mg 4 × dz.) i dożylnie metronidazol (500 mg 3 × dz.). Nie uzyskano poprawy stanu klinicznego, utrzymywały się biegunka, parcie na stolec i osłabienie. W tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej uwidoczniono odcinkowe poszerzenie poprzecznicy do 65 mm oraz zmiany zapalne obejmujące całe jelito grube.

Z powodu nieskuteczności dotychczasowego, trwającego już 4 tygodnie leczenia farmakologicznego chorego skonsultowano chirurgicznie i przekazano na oddział chirurgii przewodu pokarmowego w celu leczenia operacyjnego. W trybie przyspieszonym wykonano laparotomię, a w jej trakcie totalną kolektomię i przednią resekcję odbytnicy z wyłonieniem końcowej ileostomii. Po zabiegu obserwowano stabilizację stanu chorego i rozpoczęto rehabilitację ruchową. W 6. dobie po operacji ze względu na nagłe nasilenie niedokrwistości (zmniejszenie stężenia hemoglobiny o 2 g/dl – do 5,3 g/dl) zaplanowano przetoczenie 2 jednostek KKCz. W trakcie przetaczania pierwszej jednostki KKCz chory zgłosił niepokój i duszność. Rozpoczęto monitorowanie czynności życiowych – tachykardię (130/min) oraz hipotensję (85/40 mm Hg). Wysunięto podejrzenie odczynu poprzetoczeniowego i wezwano ZWR. Była to 36. doba nieprzerwanej hospitalizacji chorego w naszym szpitalu.

Stan chorego w chwili przybycia ZWR

W chwili przybycia ZWR pacjent był przytomny i zachowywał pełny kontakt logiczny. Zwracały uwagę: bladość skóry oraz nieblednące pod wpływem ucisku krwawe wybroczyny na ramionach i przedramionach. Kończyny były chłodne. Stwierdzono znaczny wysiłek oddechowy – częstotliwość oddychania około 30/min, z uruchamianiem dodatkowych mięśni oddechowych, SpO2 91% podczas tlenoterapii biernej przez wąsy tlenowe (6 l/min). W linii pośrodkowej ciała widoczny był opatrunek zakrywający ranę po laparotomii. Brzegi rany miernie zaczerwienione z średnią ilością treści surowiczo‑ropnej. W aktualnych wynikach badań laboratoryjnych oprócz niedokrwistości normocytowej stwierdzono cechy ciężkiego niedożywienia (białko całkowite 3,2 g/dl, albumina 1,5 g/dl), leukopenię (940/μl), małopłytkowość (85 000/μl) oraz duże stężenie białka C‑reaktywnego (CRP) w surowicy (245 mg/l).

Dalsze postępowanie ZWR

Zlecono wykonanie: 1) oznaczenia stężenia prokalcytoniny w surowicy (9,2 ng/ml), 2) gazometrii krwi tętniczej (PaO2 41 mm Hg, mleczany 3,6 mmol/l) oraz 3) kontrolnej TK brzucha, w której uwidoczniono stan zapalny jelita krętego i kikuta odbytnicy oraz liczne pęcherzyki gazu na tle płynu w miednicy, co sugerowało zakażenie płynu (ryc.). Rozpoznano wstrząs septyczny, chorego zakwalifikowano do natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej terapii, pobrano krew na posiew, utrzymano leczenie wankomycyną, odstawiono metronidazol i włączono antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania (meropenem i.v. 2 g 3 × dz. i wankomycyna i.v. 1 g 2 × dz.). Wobec hipotensji (85/40 mm Hg) nieustępującej pomimo odpowiedniej płynoterapii (30 ml zbilansowanego krystaloidu/kg mc./h przez pierwsze 3 h) zastosowano noradrenalinę w celu zapewnienia ciśnienia perfuzyjnego (docelowe średnie ciśnienie tętnicze >65 mm Hg). Chorego zaintubowano i rozpoczęto wentylację mechaniczną, a następnie zakwalifikowano do pilnej relaparotomii.

Komentarz

Działalność ZWR rozpoczęliśmy w naszym szpitalu 1 października 2018 roku, raczej z niepokojem niż entuzjazmem. Cały personel medyczny zastanawiał się, jak będziemy funkcjonować. Początkowo, zgodnie z założeniami, impulsem do wezwania miało być stwierdzenie przez członka zespołu leczącego wyraźnych nieprawidłowości w stanie klinicznym pacjenta: w stanie świadomości lub wydolności układu krążenia bądź układu oddechowego.1

Pielęgniarka prawidłowo powiązała przetoczenie krwi z pogorszeniem stanu chorego.2 Okazało się jednak, że głównym zagrożeniem był rozwijający się wstrząs septyczny, który został szybko rozpoznany przez członka ZWR (anestezjologa), co pozwoliło wdrożyć zalecane leczenie – antybiotykoterapię i chirurgiczną kontrolę źródła zakażenia.Niezależnie od powodu wezwania ZWR najważniejsze w tej sytuacji było to, że o pomoc poproszono odpowiednio wcześnie, na podstawie oceny stanu klinicznego, i że pomoc była natychmiastowa.

Warto podkreślić, że w tym czasie zespoły poszczególnych oddziałów uczyły się dopiero skali NEWS2 (skala wczesnych objawów ostrzegawczych – p. Med. Prakt. 10/2018, s. 115 [LINK]) i jej interpretacji.4 Obliczenie punktacji, zwłaszcza gdy nie ma się wcześniejszego wyniku u danego pacjenta, może nie dawać tak wyraźnego impulsu do działania jak bieżąca ocena stanu ogólnego. Cyfry nie zawsze przekładają się na obraz kliniczny – nie leczymy przecież wyników badań, lecz indywidualizujemy postępowanie w kontekście danego pacjenta.

Jak wskazują dane światowe, właśnie sepsa i jej konsekwencje są najczęstszą przyczyną wezwań ZWR.1 Sepsa może przybierać wiele masek, mogą wystąpić: jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (majaczenie, splątanie, śpiączka), zaburzenia mechaniki oddychania w przebiegu niewydolności oddechowej lub prób kompensacji kwasicy metabolicznej, hipotensja niereagująca na płynoterapię – często mylnie interpretowana jako następstwo terapii nadciśnienia tętniczego, tachykardia – mylnie interpretowana jako nadmierne napięcie układu współczulnego (lęk, ból), upośledzenie diurezy, dysglikemia, dyselektrolitemia itp.3

Następne tygodnie funkcjonowania naszego ZWR przyniosły kolejne wezwania: od wymagającej niewiele czasu zmiany leczenia farmakologicznego (np. hipotensja wywołana przez leki przeciwnadciśnieniowe, hiperglikemia posteroidowa) do ciężkiego wstrząsu hipowolemicznego w przebiegu masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Większość chorych mogła być, przy współudziale ZWR, z sukcesem leczona na oddziale macierzystym, choć kilku z nich spełniało kryteria przyjęcia na oddział intensywnej terapii w priorytecie pierwszym (bezpośrednie zagrożenie życia) i drugim (konieczność rozszerzonego monitorowania, mogące nastąpić w każdej chwili pogorszenie zagrażające życiu).5

Zagrożeniem dla sprawnego funkcjonowania ZWR są wezwania, które nie powinny leżeć w gestii ZWR – do resuscytacji, do usunięcia dożylnego wkłucia obwodowego, do zaburzeń snu  spowodowanych niepokojem w przebiegu hospitalizacji, do niezadowalającej kontroli bólu. Rosnąca liczba takich zgłoszeń może uśpić czujność medyczną, dlatego ważne są nie tylko cykliczne szkolenia personelu szpitala, ale także wykorzystywanie każdego wezwania jako okazji do interakcji z zespołem oddziału macierzystego i wzajemnej edukacji, co jest zresztą jednym z celów działania ZWR.

►►Zapamiętaj
• Sztywne kryteria wezwania pomocy służą tylko jako sugestie. Zaniepokojenie pogarszającym się stanem chorego jest wystarczającym kryterium.

• Każdy nowo powstający ZWR działa w środowisku szpitalnym, które ma określone zwyczaje i oczekiwania. Skuteczna współpraca wymaga wzajemnego rozpoznania potrzeb, możliwości i ograniczeń każdej ze stron.

• Nie ma złych próśb o pomoc. Każda prośba to co najmniej okazja do wzajemnej edukacji; niektóre doprowadzą do poprawy losu pacjenta.

P I Ś M I E N N I C T WO
1. Szczeklik W., Czarnik T., Czuczwar M. i wsp.; Polska Grupa Robocza Zespołów Wczesnego Reagowania: Zespoły wczesnego reagowania – szybka pomoc w stanach nagłych w szpitalu. Część II: wdrażanie systemu ZWR w Polsce. Med. Prakt., 2018; 10: 113–122
2. Błaszkiewicz K.: Racjonalna polityka leczenia krwią i jej preparatami. W: Dziki A., Krzych Ł.J., red.: Pomocy! Krwotok! Od teorii do praktyki klinicznej. Gdańsk, VM Media, 2015
3. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med., 2017; 43: 304–377
4. Royal College of Physicians. The National Early Warning Score 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national‑early‑warning‑score‑news‑2 (dostęp: 7.01.2019)
5. Kusza K., Piechota M.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii. http://www.anestezjologia.org.pl/news,news,81.html (dostęp: 7.01.2019)


Szpital uczestniczy w programie Zespoły Wczesnego Reagowania prowadzonym przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w ramach projektu „Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Udostępnij na:


Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Pozostałe artykuły

Filmy edukacyjne

Jakie problemy mogą się pojawić w komunikacji między ZWR a…

07/10/2019

0 komentarzy

Artykuły i publikacje

Wdrażanie zespołów wczesnego reagowania w Polsce

03/10/2019

0 komentarzy

Prezentacje

ZWR w Zamościu – prezentacja dr. Tomasza Kraczkowskiego

17/09/2019

0 komentarzy

Zapytaj eksperta

Masz jakieś dodatkowe pytania? Wypełnij formularz kontaktowy i dowiedz sie więcej.

Wypełnij formularz