40-letni mężczyzna z hipotermią

25/04/2019

Studia przypadków

 

lek. Łukasz Sadowski, prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Jak cytować: Sadowski Ł., Machała W.: Praktyka kliniczna – Zespoły Wczesnego Reagowania: 40-letni mężczyzna z hipotermią. Med. Prakt., 2019; 2: 102–104
Skróty: OIT – oddział intensywnej terapii, ZRM – zespół ratownictwa medycznego, ZWR – zespół wczesnego reagowania

Przyczyna wezwania ZWR

40-letni mężczyzna został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) do izby przyjęć szpitala klinicznego. Pogotowie ratunkowe wezwał przypadkowy przechodzień, który znalazł chorego leżącego na trawie. W chwili badania przez ZRM pacjent był przytomny, podsypiający, w płytkim kontakcie logicznym, neurologicznie bez uchwytnych nieprawidłowości. Z ust wyczuwalny był zapach alkoholu. Parametry życiowe: czynność serca miarowa 50/min, ciśnienie tętnicze 90/60 mm Hg, glikemia 88 mg/dl (4,9 mmol/l), temperatura ciała mierzona w przewodzie słuchowym zewnętrznym poniżej zakresu aparatu.

W izbie przyjęć również nie udało się zmierzyć temperatury powierzchniowej ciała. Wdrożono ogrzewanie wlewem dożylnym ciepłych krystaloidów oraz ogrzewanie zewnętrzne przepływem laminarnym ciepłego powietrza. Podczas obserwacji lekarz dyżurny stwierdził pogarszanie się stanu świadomości chorego – mimo wdrożonych działań mających na celu normalizację temperatury ciała i niewykrycia innych możliwych przyczyn pogorszenia stanu mężczyzna przestał otwierać oczy w odpowiedzi na głos, nie można było z nim nawiązać kontaktu logicznego. Lekarz dyżurny poprosił o pomoc zespół wczesnego reagowania (ZWR).

Interwencja ZWR

W chwili badania przez lekarza ZWR chory w stanie ogólnym średnio ciężkim, nieprzytomny – 9 pkt w skali śpiączki Glasgow (GCS; E2V3M4); źrenice równe, wąskie, bez reakcji na światło; niewydolny krążeniowo (czynność serca miarowa 40/min, ciśnienie tętnicze 80/50 mm Hg) i wydolny oddechowo; brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych, skóra blada, równomiernie wychłodzona; temperatura w przełyku 28,4°C, nie obserwowano drżeń mięśniowych.

Badania laboratoryjne wykazały kwasicę oddechową (pH 7,31; PaCO2 52,7 mm Hg), hipokaliemię (2,5 mmol/l) oraz zatrucie alkoholem etylowym (1,91‰). W 12-odprowadzeniowym EKG  zarejestrowano bradykardię zatokową z falą Osborna, tj. dodatnim wychyleniem na końcu zespołu QRS (ryc. 1).


Ryc. 1.

Z uwagi na duże szacowane ryzyko wystąpienia podczas ogrzewania ciężkich zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz ich powikłań chorego zakwalifikowano do leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT).

Po przyjęciu na OIT oprócz podjęcia typowych czynności zdecydowano o wykorzystaniu w terapii aparatu Thermogard (ryc. 2A). Urządzenie to pozwala w ściśle kontrolowany sposób podnosić temperaturę ciała w zaprogramowanym interwale czasowym. W skład zestawu wchodzi m.in. zmodyfikowana kaniula centralna (Quattro Catheter), z balonami wypełnionymi 0,9% roztworem NaCl krążącym w układzie zamkniętym z zewnętrznym wymiennikiem ciepła, które ogrzewają opływającą je krew (ryc. 2B). Kaniulę wprowadza się do żyły głównej dolnej przez żyłę udową (ryc. 3); dostępne są też krótsze cewniki do wprowadzenia do żyły głównej górnej poprzez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową.


Ryc. 2. A – aparat Thermogard. B – kaniula centralna Quattro Catheter 45 cm z balonami wypełnionymi 0,9% roztworem NaCl


Ryc. 3. Radiologiczne potwierdzenie położenia cewnika Quattro Catheter wprowadzonego do żyły głównej dolnej przez żyłę udową lewą

Chorego ogrzewano w tempie 0,5°C/h, aż do uzyskania temperatury głębokiej 36°C. Z uwagi na duży potencjał prozakrzepowy w obkurczonym obwodowym łożysku naczyniowym zastosowano heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej (enoksaparyna 1 mg/kg mc. co 12 godz. s.c.). Początkowo odstąpiono od suplementacji potasu, mając na uwadze możliwy duży ładunek potasowy gromadzący się w naczyniach krwionośnych z komórek uszkodzonych przez hipotermię. Podczas ogrzewania kilkukrotnie kontrolowano stężenie potasu w surowicy, a po osiągnięciu temperatury głębokiej 32°C, w związku z niedostatecznym jego zwiększeniem, wdrożono dożylną suplementację. Podczas leczenia na OIT stan chorego stopniowo się poprawiał. Nie obserwowano zaburzeń rytmu serca, a wykrywane w kolejnych dobach zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej stopniowo wyrównywano. W 7. dobie hospitalizacji chorego w stanie ogólnym dobrym przeniesiono na oddział chorób wewnętrznych.

Komentarz

W okresie jesienno-zimowym tzw. miejska hipotermia jest co rok dużym wyzwaniem dla środowiska medycznego i lokalnych służb socjalnych. Od hipotermii górskiej (ostrej) różnią ją długotrwałe narażenie na działanie niskiej temperatury i stopniowy rozwój zaburzeń homeostazy. Problem dotyczy nie tylko szeroko rozumianych środowisk dysfunkcyjnych, ale coraz częściej także ludzi starszych i samotnych. Z uwagi na bardzo ograniczone warunki lokalowe polskich szpitali właściwe wydaje się ustalenie protokołu postępowania z chorymi w stanie wyziębienia.

Zasadnicze znaczenie ma dokładna ocena temperatury – pomiar temperatury powierzchni ciała jest często niewystarczający. Temperatura głęboka jednoznacznie przypisuje chorego do jednej z 5 grup ciężkości hipotermii według klasyfikacji International Commission for Alpine Rescue (ICAR; tab.). Niezależnie od początkowo obserwowanego stanu ogólnego leczenia na OIT mogą wymagać już osoby zakwalifikowane do grupy 2 z uwagi na możliwe gwałtowne załamanie stanu zdrowia podczas niekontrolowanego ogrzewania. Leczenie hipotermii, chociaż może się wydawać łatwe, niesie duże ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Jeśli wychłodzeniu towarzyszą zaburzenia świadomości, a mechanizmy obronne organizmu są wyczerpane (m.in. brak drżeń mięśniowych), należy rozważyć leczenie na oddziale dysponującym najszerszymi możliwościami monitorowania chorych, przynajmniej w początkowym okresie terapii. Jak najszybsze dążenie do normotermii zaleca się jedynie w przypadku zatrzymania krążenia, kiedy to prowadząc czynności resuscytacyjne, upatruje się w ogrzaniu chorego jedynej szansy na powrót samoistnego krążenia.

U chorego względnie wydolnego krążeniowo, który ulegał wychłodzeniu przez dłuższy czas, normalizacja temperatury głębokiej powinna jednak przebiegać stopniowo. Tradycyjnie się przyjmuje, że tempo ogrzewania nie powinno przekraczać 0,5°C/h, ale na OIT można rozważyć przyśpieszenie ogrzewania do 1–1,5 °C/h. Pozwala na to rozszerzone monitorowanie na OIT, umożliwiające wczesne wykrycie powikłań wynikających z dynamicznych przesunięć jonowych (np. zaburzeń rytmu serca), do których może dojść w przebiegu ogrzewania chorego.

Zaburzenia homeostazy towarzyszące głębokim zmianom temperatury ciała mogą się rozwijać stosunkowo wolno, a konsekwencje ujawniać z czasem. W zapewnianiu wysokiej jakości i bezpieczeństwa procesu diagnostycznego i terapii ważną rolę może odegrać ZWR, który łatwiej wychwyci chorych wymagających intensywnego leczenia. Funkcjonujący w placówce ZWR może przyśpieszyć identyfikację przyczyny pogorszenia stanu zdrowia i pomóc na wcześniejszym, a nawet na początkowym etapie postępowania z chorym.

Tabela. Klasyfikacja hipotermii według International Commission for Alpine Rescue
Stopień hipotermii Temperatura głęboka
ciała
Stan chorego
1 32–35°C pełna przytomność, drżenia mięśniowe
2 od 28 do <32°C zaburzenia świadomości, ustanie drżeń
3 od 24 do <28°C utrata przytomności, zachowane objawy życiowe
4 od 13,7(?) do <24°C brak objawów życiowych
5 <13,7(?) (<9?) zgon

Zapamiętaj

• W ocenie ciężkości hipotermii podstawowe znaczenie ma pomiar głębokiej temperatury ciała.

• Tempo ogrzewania nie powinno przekraczać 0,5°C/h, ale na oddziale intensywnej terapii ze względu na szeroki zakres monitorowania można rozważyć przyśpieszenie ogrzewania do 1–1,5°C/h.

Udostępnij na:


Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Pozostałe artykuły

Artykuły i publikacje

Zastosowanie skal wczesnych objawów ostrzegawczych a ryzyko zgonu i przyjęcia…

16/05/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Antybiotykoterapia u pacjentów z sepsą – wykład dr. hab. Mirosława…

16/05/2019

0 komentarzy

Filmy edukacyjne

Sepsa po polsku – wykład prof. Waldemara Goździka

16/05/2019

0 komentarzy

Zapytaj eksperta

Masz jakieś dodatkowe pytania? Wypełnij formularz kontaktowy i dowiedz sie więcej.

Wypełnij formularz